Rhinoplastie

L’atlas des techniques chirurgicales

Les voies dissimulées

L’inter septocolumellaire

L’inter septocolumellaire est  l’incision d’une septoplastie classique. Elle ne doit pas ĂȘtre tracĂ©e par rapport au bord caudal du septum, variable dans sa forme et dans sa position, mais 2 mm en arriĂšre des crus mĂ©siales (Ă  la jonction de l’implantation pileuse), bien reconnaissable Ă  condition d’effectuer une traction sur la columelle Ă  l’aide d’un crochet simple ou double. Elle est rĂ©alisĂ©e de maniĂšre bilatĂ©rale.

Elle doit ĂȘtre prolongĂ©e en bas et en arriĂšre, afin de permettre une dissection prĂ©cise le long du bord caudal de la cloison et de l’épine nasale.

L‘incision inter-septocolumellaire

 

Elle remonte  sous le dÎme, en avant et au-dessus de la plica nasi.

Elle est associĂ©e Ă  une dissection sous pĂ©richondrale du cartilage quandrangualaire. Elle peut ĂȘtre prolongĂ©e par une incision transcartilagineuse ou intercartilagineuse.

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Voie dissimulée intercartilagineuse

C’est la plus simple des voies d’abord. Elle permet d’accĂ©der au dorsum nasal, sans toucher Ă  la pointe du nez. TracĂ©e 2 mm au-dessus de la plica nasi, elle se prolonge par l’incision inter septocolumellaire. Elle passe dans la zone de jonction des 2 cartilages latĂ©raux oĂč ces Ă©lĂ©ments de tĂ©lĂ©scopent plus ou moins selon les cas. Elle rejoint l’incion interseptocolumellaire. Elle fournit une voie d’abord large au nez fixe, Ă  la voĂ»te septo-triangulaire et aux os propre, mais aussi un accĂšs Ă  la crus latĂ©rale alaire par voie rĂ©trograde.

L’incision inter-cartilagineuse

 

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Voie dissimulée transcartilagineuse ou incision latérale transcartilagineuse

L’incision transcartilagineuse permet, par voie dissimulĂ©e, de rĂ©sĂ©quer une partie des bandelettes supĂ©rieures des alaires, donc de diminuer le volume de la pointe du nez et d’y appliquer une rotation cĂ©phalique), puis d’accĂ©der au dorsum nasal. Son tracĂ© est globalement parallĂšle Ă  celui de l’intercartilagineuse, mais bien au dessus de la plica nasi. La hauteur de l’incision dĂ©pends de la quantitĂ© de cartilage Ă  rĂ©sĂ©quer: elle doit ĂȘtre tracĂ©e au niveau de la zone de rĂ©section dĂ©sirĂ©e de la crus latĂ©rale (bord infĂ©rieur de la rĂ©section de la bandelette supĂ©rieure), dĂ©butant juste en dedans du dĂŽme, repĂ©rĂ©, si besoin, par l’appui prĂ©alable de l’extrĂ©mitĂ© de l’aspiration. Elle suit, Ă  peu prĂšs, la direction de l’orifice narinaire pour se terminer en dedans de l’aplomb de l’aile du nez.

La voie trans-cartilagineuse

 

 

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Voie dissimulée marginale inférieure (ou rim incision)

La voie marginale inférieure

 

 

La voie marginale est une alternative fiable Ă  la voie externe pour le travail de pointe. Elle associe une voie inter-cartilagineuse et une incision marginale Ă  une interseptocolumellaire. Elle n’entraine pas de sĂ©quelle si elle est franchement endonasale et si elle respecte le triangle mou :

  • Au niveau de la columelle, il ne faut pas suivre le bord infĂ©rieur de la mĂ©siale, trop superficiel, mais inciser 2 Ă  3 mm au-dessus de lui.
  • Au niveau du dĂŽme, il faut suivre prĂ©cisĂ©ment le bord infĂ©rieur du cartilage pour respecter le triangle mou de Converse.
  • Au niveau de la latĂ©rale, le bord infĂ©rieur du cartilage s’éloignant progerssivement du rebord narinaire il n’y a pas de difficultĂ© particuliĂšre.

Cette voie permet une exposition complĂšte de l’alaire en anse de seau et donc le bilan prĂ©cis de la situation.

Elle peut ĂȘtre Ă©tendue vers le pied de la columelle pour exposer totalement la crus mĂ©siale et y effectuer des corrections si besoin.

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La voie externe

La voie externe est indiquĂ©e en cas de travail de pointe important voire de rhinoplastie secondaire complexe. Plusieurs types d’incision columellaire peuvent ĂȘtre rĂ©alisĂ©es.

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DĂ©collement dit de l’extra-muqueuse

L’extra muqueuse “basse (septale)” et “haute (sous le CLS)”.

Le dĂ©collement dit de l’extra-muqueuse correspond Ă  la dissection des structures ostĂ©o-cartilagineuses du septum nasal et du diĂšdre septo-triangulaire dans le plan sous pĂ©richondral. Temps premier de la septoplastie, c’est aussi un temps Ă  effectuer avant la rĂ©section de la bosse ostĂ©o-cartilagineuse afin de pouvoir libĂ©rer les fourreaux muqueux et d’éviter que ceux-ci ne soient lĂ©sĂ©s lors de l’exĂ©rĂšse de la bosse. Cette technique peut ĂȘtre effectuĂ©e sous optique.

La septoplastie

En cas de dĂ©viation septale, une septoplastie par voie endoscopique peut ĂȘtre rĂ©alisĂ©e. En fonction du type de dĂ©viation, il existe diffĂ©rentes techniques mais en pratique on rĂ©alise toujours une rĂ©section selon la technique de Killian sauf dans les cas de dĂ©viations trĂšs hautes ou antĂ©rieures du septum.

Différents types de fractures septales

 

Disjonction septo-triangulaire

C’est un des temps de la rĂ©section de la bosse ostĂ©o-cartilagineuse. Elle consiste Ă  sĂ©parer le septum nasal des CLS. Elle s’effectue aprĂšs la rĂ©alisation de l’extramuqueuse haute (= libĂ©ration de la muqueuse sous les CLS) et la rugination du dorsum. La libĂ©ration de la muqueuse sous les CLS est d’une importance fonctionnelle majeure, afin de prĂ©server l’intĂ©gritĂ© de la valve nasale. On peut couper au ras du septum nasal, sans rĂ©section des CLS, afin de conserver des spreaders flap; Cependant, le cas de plus classique consiste Ă  rĂ©sĂ©quer dans le mĂȘme temps la portion de CLS constituant la bosse (leur partie mĂ©diane). La hauteur de la section cartilagineuse sur le CLS est, alors,  variable selon la hauteur de bosse Ă  rĂ©sĂ©quer. On incise le cartilage d’avant en arriĂšre  jusqu’aux OPN.

La disjonction septo-triangulaire

 

Excédent du bord caudal du septum

L’exĂ©rĂšse du bord caudal du septum permet trĂšs facilement de diminuer la projection de la pointe du nez. Ce temps est obligatoire afin de ne pas s’exposer Ă  une rĂ©section de bosse trop gĂ©nĂ©reuse. Il faut raccourcir le septum aprĂšs avoir dissĂ©quer en sous pĂ©richondral, son bord caudal (zone de rĂ©section en rouge sur le schĂ©ma).

En rouge, la résection cartilagineuse

 

L’exĂ©rĂšse doit ĂȘtre prudente pour ne pas altĂ©rer l’angle maxillo-septal : la columelle placĂ©e dans la position souhaitĂ©e, on dĂ©termine facilement le segment septal Ă  sectionner au bistouri. La section respectera le petit dĂ©bord septal normal en avant de l’épine nasale puis sera rectiligne sur les 2/3 postĂ©rieurs du bord caudal pour se relever dans son 1/3 antĂ©rieur. Le segment rĂ©sĂ©quĂ© aura la forme d’une navette lĂ©gĂšrement renflĂ©e Ă  son extrĂ©mitĂ© antĂ©rieure et d’une largeur de 3 Ă  6 mm en moyenne. Ce geste effectuĂ©, la pointe rĂ©duite dans son volume et relevĂ©e Ă  la bonne position, on peut passer au temps d’exĂ©rĂšse de la bosse. Il faut souligner que la rĂ©section du bord caudal du septum doit ĂȘtre limitĂ©e voir absente dans certains cas, notamment lorsqu’un tongue-in-groove ou un greffon d’extension septale est envisagĂ©.

La résection de la bosse oséto-cartilagineuse

La rĂ©section de la bosse ostĂ©o-cartilagineuse peut se faire en monobloc. La section monobloc de la bosse est Ă  privilĂ©gier en cas de cyphoses hautes, massives, s’accompagnant d’une largeur excessive de la racine du nez nĂ©cessitant des ostĂ©otomies low-to-low avec out fracture.

Dans ces cas-lĂ , la technique Ă  la rĂąpe risque d’aboutir Ă  un dĂ©faut de correction ne permettant pas d’obtenir l’angulation nette de la rĂ©gion naso-frontale qui est souhaitable. Cette technique permet par ailleurs le creusement de l’angle naso-frontal.

Avant la section la muqueuse invaginĂ©e dans le diĂšdre osseux doit ĂȘtre dĂ©gagĂ©e par une technique extra-muqueuse large. Le nez fixe est exposĂ© par une incison inter-septo-columellaire, le nez osseux ruginĂ© sur la zone d’exĂ©rĂšse projetĂ©e de la bosse, l’excĂ©dent du bord caudal du septum Ă©ventuel est enlevĂ©. La pointe positionnĂ©e par le racourcissement des CLS et par la correction de la pointe. On peut tracer le repĂšre cutanĂ© de la section de la bosse. Il faut pratiquer une extramuqueuse du diĂšdre ostĂ©o-cartilagineux supĂ©rieur. Ce temps peut ĂȘtre effectuĂ© sous optique. Les CLS sont sectionnĂ©s de leur attache septale (dysjonction septo-triangulaire). La muqueuse est dissĂ©quĂ©e sur leur face infĂ©rieure et sur le versant septal correspondant puis ruginĂ© sous l’auvent des os propres. Elle peut alors ĂȘtre refoulĂ©e vers le bas. Une tuile placĂ©e sous les tĂ©guments expose les bords dorsaux du septum et des 2 CLS. Ils sont sectionnĂ©s au bistouri ou aux ciseaux de Cottle fin selon le repĂšre cutanĂ©. L’utilisation de l’endoscope peut ĂȘtre d’une grande aide pour ce temps. Il est Ă©galement possible de rĂ©sĂ©quer le bord supĂ©rieur du septum nasal et les parties mĂ©dianes ds 2 CLS grĂące Ă  un bistouri froid. On sectionne ainsi la bosse cartilagineuse en monobloc.

RĂ©section de la bosse cartilagineuse au bistouri froid

 

On a, ainsi, déterminé 3 languettes cartilagineuses (Schéma 25) sous lesquelles on introduit un burin qui sectionne la bosse osseuse en suivant la direction de la section cartilagineuse. On enlÚve la bosse en monobloc avec un segment effilé en navette et un segment cartilagineux avec, sur la ligne médiane, le septum et latéralement les CLS.

RĂ©section de la bosse osseuse Ă  l’ostĂ©otome Ă  double Ă©paulement

 

Cette technique peut ĂȘtre Ă©tendue en haut Ă  l’angle naso-frontal afin de permettre son creusement lorsque la cyphose haute est associĂ© Ă  un comblement de cet angle.

Il peut ĂȘtre nĂ©cessaire d’avoir recours Ă  des procĂ©dĂ©s de finitions afin d’éviter un double risque : d’une part la section monobloc au burin peut avoir Ă©tĂ© trop gĂ©nĂ©reuse ou asymĂ©trique, d’autre part le rapprochement mĂ©dian des os propres peut ĂȘtre imparfait, laissant un diastasis. On risque alors, d’avoir, aprĂšs disparition de l’ƓdĂšme post-opĂ©ratoire, une arĂȘte irrĂ©guliĂšre avec le trĂšs dĂ©plaisant rail dessinĂ© par les os propres Ă©cartĂ©s. La prĂ©vention de ces assez frĂ©quentes imperfections doit ĂȘtre rĂ©alisĂ©e par la mise en place d’un greffon ostĂ©o-cartilagineux pris aux dĂ©pens de la bosse. Il est constituĂ© Ă  la partie supĂ©rieure par l’os propre, Ă  la partie infĂ©rieure par le cartilage triangulaire. Il doit ĂȘtre parfaitement rĂ©gularisĂ© et ĂȘtre mis en place par deux fils guides, le supĂ©rieur trans-osseux sortant au niveau de l’angle naso-frontal, l’infĂ©rieur transcartilagineux au niveau de la rĂ©gion sus-lobulaire. A dĂ©faut on placera un greffon de cartilage septale de 4 mm de large et couvrant toute al hauteur de l’arĂȘte. De la colle biologique aide Ă  stabiliser le montage.

Section Ă  la rĂąpe

RĂąpage de la bosse osseuse

 

Il faut d’abord repĂ©rer, sur la peau le niveau souhaitĂ© selon une ligne rectiligne depuis l’angle naso-frontal jusqu’au plan du lobule. La rĂ©section osseuse Ă  la rĂąpe se fait par des mouvements de faible amplitude pour ne pas entrainer les cartilages. Il faut rester symĂ©trique sur les 2 os propres dont il faudra, parfois, rĂ©trĂ©cir la largeur en agissant latĂ©ralement. La poussiĂšre d’os est Ă©liminĂ©e par aspiration aprĂšs lavage au sĂ©rum. La correction effectuĂ©e, on dĂ©prime la peau ce qui met en Ă©vidence la section cartilagineuse qu’il faut rĂ©aliser. La rĂ©section cartilagineuse porte sur la voute septo-triangulaire qu’il convient de dĂ©gager du plan muqueux sous-jacent. On peut couper les CLS au niveau souhaitĂ© et les relever comme des ailerons attenant au septum qui sera alors sĂ©lectionné ; ou bien libĂ©rer les CLS du septum, dĂ©gager le diĂšdre muqueux et sectionner l’arĂȘte septale et les 2 CLS. Dans tous les cas la section doit ĂȘtre franche, rĂ©guliĂšre, symĂ©trique, menĂ©e au bistouri ou aux ciseaux fins de Cottle. I vaut mieux faire, au dĂ©part, une exĂ©rĂšse limitĂ©e que l’on complĂ©tera Ă©ventuellement. Il faut contrĂŽler le rĂ©sultat par la palpation qui recherchera toutes les irrĂ©gularitĂ©s et sous contrĂŽle de la vue en se mĂ©fiant des bords des CLS trop graciles pour ĂȘtre palpĂ©s et de la zone de jonction avec les os propres oĂč il persiste souvent un fragment cartilagineux qu’il est indispensable d’enlever.

Creusement de l’angle naso-frontal

OstĂ©otomie de l’angle naso-frontal

 

La position idĂ©ale de l’angle naso-frontal peut etre dĂ©fini par le tracĂ© de la ligne reliant le rebord supĂ©rieur du conduit auditif externe au cathus externe et la ligne du plan facial (tangente au front et Ă  la lĂšvre supĂ©rieur (bien positionnĂ©e). L’angle doit se situer sur la ligne CAE / Canthus Ă  5 mm en retrait du plan facial.

Son comblement est le plus souvent associĂ© Ă  une cyphose haute importante pour laquelle nous prĂ©conisons l’exĂ©rĂšse en monobloc Ă  l’ostĂ©otome. Cette exĂ©rĂšse sera associĂ©e au creusement de l’angle nasofrontal en prolongeant le tracĂ© du toit ouvert jusqu’à la suture entre le frontal et les OPN, Ă  l’aide d’ostĂ©otomes coudĂ©s. La libĂ©ration de la bosse d’avec le noyau osseux se fait Ă  l’aide d’un ostĂ©otome large Ă  double Ă©paulement qui agira Ă  la maniĂšre d’ un « coin ». Il conviendra d’avoir, au prĂ©alable, soigneusement ruginĂ© l’angle naso-fontal afin de le libĂ©rer de ses attaches avec les tissus mous sous cutanĂ©s.

 

Comblement

Comblement de l’angle naso-frontal

La position idĂ©ale de l’angle naso-frontal peut ĂȘtre dĂ©fini par le tracĂ© de la ligne reliant le rebord supĂ©rieur du conduit auditif externe au cathus externe et la ligne du plan facial (tangente au front et Ă  la lĂšvre supĂ©rieur (bien positionnĂ©e). L’angle doit se situer sur la ligne CAE / Canthus au croisement ou jusqu’Ă  5 mm en retrait avec le plan facial.

Position de l’angle naso-frontal

 

Un angle naso-frontal creusĂ© sera corrigĂ© par des greffons cartilagineux dont le volume sera dĂ©terminĂ© par l’importance du creusement de l’angle et de l’association,  ou non, Ă  une ensellure. SI dans les formes mineures un greffon modelant de cartilage Ă©crasĂ© peut ĂȘtre suffisant, les formes sĂ©vĂšre justifieront le recours au Diced-Cartilage-fascia (DCF) et parfois au greffon de cartilage costal.

Les greffons

Le Diced Cartilage Fascia

Le Diced Cartilage Fascia est une technique chirurgicale trĂšs utile pour reconstruire le dorsum nasal. Elle consiste Ă  prĂ©lever du cartilage (septal, de conque ou autre…) et de l’insĂ©rer dans une aponĂ©vrose temporale roulĂ©e en cigarette. De nombreuses publications dĂ©taillent la technique chirurgicale. Elle permet une augmentation globale de la ligne de profil, de façon harmonieuse, trĂšs utile dans les nez secondaires, post traumatiques ou ethniques.

Le Diced Cartilage Fascia

 

Les spreader grafts

Les spreader grafts peuvent ĂȘtre utilisĂ©s dans 3 buts:

  • Corriger un problĂšme ventilatoire, en ouvrant la “valve interne”
  • Renforcer le septum cartilagineux dans sa portion supĂ©rieure (en cas de fracture haute par exemple)
  • Corriger chirurgicalement un V inversĂ©, causĂ© par la dĂ©sinsertion des CLS des OPN.

Les spreader grafts

 

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Ostéotomies latérales

Ostéotomie low-to-high (ou In-fracture)

Les ostéotomie low-to-high (ou in-fracture) sont indiquées lorsque :

  • Le nez est droit (absence de dĂ©viation frontale ni en C)
  • La section de la bosse n’a pas intĂ©ressĂ© la partie haute des os propres
  • La racine du nez est d’une largeur normale.

Dans tous les autres cas il conviendra de réaliser des ostéotomies low-to-low avec ostéotomies transverses.

L’ostĂ©tomie low-to-high (ostĂ©otomie latĂ©rale oblique ou In-fracture) dĂ©bute au niveau de la partie basse de l’orifice piriforme, en dessous du cornet infĂ©rieur, par une boutonniĂšre muquuese effectuĂ©e dans le pied de l’aile du nez. On utilise un ostĂ©tome boutonnĂ© courbe dirigĂ© d’abord obliquement en dehors pour bien accrocher le rebord osseux puis, en dedans pour suivre la direction oblique en haut et en dedans de la paroi latĂ©rale du nez. Il n’est pas nĂ©cessaire de ruginer le trajet de l’ostĂ©otome. Ce dernier, tenu horizontalement, va sectionner la branche montante dans le plan jugal, les coups de maillet rendant un son tĂ©moignant de la soliditĂ© de l’os sectionnĂ©. Puis le son change et l’on repĂšre le bouton du stylet qui a dĂ©passĂ© la zone la plus large du nez osseux. Au-delĂ , la largeur des os propres diminue, il faut porter le manche plus en dehors et en bas pour que l’ostĂ©otome garde le contact osseux et que du fait des a courbure, il s’éloigne du canthus interne, se superficialise et atteigne la zone massive des os propres, Ă  5 ou 6 mm de l’arrĂȘte dorsale et au-dessous de la ligne intercanthale. Le son du maillet redevient massif au mĂȘme instant.

Habituellement, au fur et Ă  mesure de la progression de l’ostĂ©otomie, les doigts de la main gauche appuyĂ©s sur l’os propore et qui controlent la porgression du bouton, sentent le rĂ©trĂ©cissement du nez osseux. La in-fracture est rĂ©alisĂ©e par pression de dehors en dedans sur le volet osseux qui gĂ©nĂšre une fracture en bois verts au ras du noyau osseux supĂ©rieur solide du volet. Dans certains cas il fuat faire une pression sĂšche our casser l’os propre.

Ce type d’ostĂ©tomie a tendance Ă  recrĂ©er une petite bosse pas ascension des paroi latĂ©rales (Push-up) au moment de leur rapprochement sur la ligne mĂ©diane, c’est pourquoi trĂšs souvent, un coup de rĂąpe supplĂ©mentaire peut ĂȘtre nĂ©cessaire en fin de geste.

Ostéotomies Low-to-low (ou ostéotomie latérale basse)

L’ostĂ©otomie latĂ©rale dĂ©bute comme prĂ©cĂ©demment Ă  la partie la plus basse de l’orifice piriforme. Elle est rĂ©alisĂ©e Ă  l’ostĂ©otome droit et aboutit en haut juste en avant du ligament palpĂ©bral interne, jusqu’au contact de l’os frontal. Le bruit gĂ©nĂ©rĂ© par l’ostĂ©otome est un bon repĂšre pour s’assurer que l’on est sur le frontal le son devenant plus mat. Il faut ensuite effectuer une ostĂ©otomie paramĂ©diane et/ou transverse pour libĂ©rer le volet.

Ostéotomies paramédianes, en rose

L’ostĂ©otomie paramĂ©diane est effectuĂ©e Ă  l’aide d’un ostĂ©ome Ă  double Ă©paulement, appuyĂ© contre l’os propre. Il coupe donc le pont osseux supĂ©rieur Ă  l’alignement du toit ouvert et dĂ©tache l’os propre vers l’extĂ©rieur par fracture de son attache supĂ©rieure.

Ostéotomies transverses, en vert

L’ostĂ©otomie transverse est une ostĂ©otomie qui vise Ă  contrĂŽler le trait de fracture supĂ©rieur du volet osseux lorsqu’une libĂ©ration complĂšte de ce dernier est souhaitĂ©e. Elle se substitue, ou plutĂŽt, s’associe Ă  l’ostĂ©otomie paramĂ©diane. Elle peut ĂȘtre effectuĂ©e par voie basse en prolongeant latĂ©ralement l’incision paramĂ©diane, par voie percutanĂ©e ou par abord direct en utilisant un petit ostĂ©otome placĂ© au contact osseux Ă  travers une micro-incision cutanĂ©e dont la rançon cicatricielle est minime voire nulle. Elle permet d’éviter les fracture en bloc gĂ©nĂ©ratrices d’un relief disgracieux en post opĂ©ratoire.

Out Fractures

L’out-fracture est la combinaison d’une ostĂ©tomie low-to-low (ou osĂ©totomie latĂ©rale basse) et d’une ostĂ©otomie paramĂ©diane qui aboutissent Ă  la luxation en dehors du volet osseux aprĂšs sa libĂ©ration complĂšte. Il est gĂ©nĂ©ral nĂ©cessaire de complĂ©ter ce geste Ă  l’aide d’une pince gouge fine tenue sagittalement permettant l’exĂ©rĂšse des « coins osseux » accrochĂ©s Ă  l’épine nasale jusqu’au contact de l’échancrure frontale.

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Etai columellaire

L’Ă©tai columellaire (ou “strut”)

 

La mise en place d’un Ă©tai columellaire peut se faire par voie dissimulĂ©e marginale infĂ©rieure Ă©tendue ou par voie externe. Elle constitue souvent la premiĂšre Ă©tape d’une chirurgie de la pointe du nez, car permet de renforcer la structure de cette derniĂšre.

AprĂšs libĂ©ration des faces internes de mĂ©siales on place Ă  ce niveau, en sandwich, un greffon de cartilage septale qui vient s’appuyer sur l’épine nasale antĂ©rieure et qui sera suturĂ© en deux points (haut et bas) aux mĂ©siales. Cette technique de projection de la pointe peut ĂȘtre effectuĂ©e de façon isolĂ©e ou en association Ă  un allongement de la columelle. Elle peut ĂȘtre responsable d’une rotation cĂ©phalique de la pointe parfois excessive. Dans ces cas un Tongue in groove peut ĂȘtre indiquĂ©.

ExérÚse de la bandelette supérieure des alaires (correction à minima de la pointe du nez)

La rĂ©section de la bandelette supĂ©rieure des alaires. Conserver au minimum 5 mm d’alaire

 

L’objectif de ce geste est triple : autonomiser la pointe par la crĂ©ation d’une dĂ©pression supra-lobulaire (supra-tip), mieux dĂ©finir le lobule par la crĂ©ation d’une dĂ©pression immĂ©diatement au-dessus et en arriĂšre des dĂŽmes et permettre une rotation cĂ©phalique lĂ©gĂšre. Cette correction Ă  minima de la pointe doit ĂȘtre effectuĂ©e avant la rĂ©section de la bosse qui sera adaptĂ©e Ă  la rĂ©duction de la pointe. L’exĂ©rĂšse de la bandelette supĂ©rieure (souvent hypertrophique) ne doit, bien sĂ»r, pas altĂ©rer la continuitĂ© cartilagineuse de l’arche des alaires. La stabilitĂ© dans le temps de l’arche alaire sera obtenue en conservant une hauteur de 5 Ă  6 mm de la crus latĂ©rale rĂ©siduelle.

Les points clés de ce geste sont :

  • La conservation d’une hauteur suffisante de crus latĂ©rale aprĂšs exĂ©rĂšse de la bandelette supĂ©rieure. Cette hauteur doit ĂȘtre au minimum de 5 Ă  6 mm afin de permettre la stabilitĂ© dans le temps de l’arche alaire.
  • L’extrĂ©mitĂ© postĂ©ro-supĂ©rieure de la crus latĂ©rale (ou cauda des cartilages alaires) doit toujours ĂȘtre respectĂ©e. La rĂ©section de la bandelette supĂ©rieure ne doit pas s’étendre Ă  cette rĂ©gion.

Par voie transcartilagineuse il suffit de pratiquer l’ablation du cartilage situĂ© au dessus de l’incision.

Par voie intercartilagineuse, on dĂ©colle la peau puis la muqueuse du cartilage de la crus latĂ©rale aux ciseaux courbes, de façon rĂ©trograde, jusqu’aux repĂšres cutanĂ©s tracĂ©s en dĂ©but d’intervention. On rĂ©sĂšque ensuite la bandelette supĂ©rieure Ă  l’aide du bistouri et des ciseaux.

Dans l’affrontement mĂ©dian des 2 latĂ©rales, au-dessus du triangle faible de converse, existe une couche de tissu cellulo-graisseux qui peut ĂȘtre soigneusement rĂ©sĂ©quĂ©e pour faciliter la crĂ©ation d’une dĂ©pression sus-lobulaire. Toutefois la rĂ©section extensive de ce tissu expose au dĂ©veloppement d’une fibrose cicatricielle parfois responsable de la survenue d’un bec de Corbin et ne doit jamais ĂȘtre effectuĂ©e.

Quel que soit l’abord utilisĂ©, le cartilage rĂ©sĂ©quĂ© a la forme d’un croissant avec une extrĂ©mitĂ© effilĂ©e dirigĂ©e vers le dĂŽme et une extrĂ©mitĂ© postĂ©rieure tronquĂ©e du fait du respect de la partie caudale de la crus latĂ©rale.

Les voies dissimulĂ©es (trans- et intercartilagineuses) permettent de respecter l’infrastructure des alaires, la rĂ©gion du dĂŽme et leurs connections cutanĂ©es. La peau du triangle infĂ©rieur du lobule et du bord narinaire, Ă  partir du triangle mou garde sa situation et son modĂšle initial. Il s’agit lĂ  d’un point particuliĂšrement important pour confĂ©rer Ă  la pointe du nez une forme naturelle et conforme aux critĂšres esthĂ©tiques recherchĂ©s.

Par voie externe l’exĂ©rĂšse de la bandelette supĂ©rieure se fait sous contrĂŽle de vue. La libĂ©ration complĂšte des cartilages alaires au niveau des dĂŽmes et de la portion mĂ©diale des crus latĂ©rales peut confĂ©rer un aspect moins naturel Ă  la pointe en post-opĂ©ratoire. Cette voie d’abord ne doit donc pas ĂȘtre privilĂ©giĂ©e pour la correction Ă  minima de la pointe du nez.

Crosse de hockey incomplĂšte

Cette technique est indiquĂ©e en cas de dĂŽmes trop dĂ©veloppĂ©s ou plicaturĂ©s en accordĂ©on. Le modelage porte sur le versant externe du dĂŽme. Il n’intĂ©resse pas le bord infĂ©rieur de l’alaire. Il n’est pas indispensable de pratiquer une incision marginale, l’éversion reprĂ©sente un abord suffisant : aprĂšs avoir effectuĂ© une incision intercartilagineuse, on dĂ©colle la peau, par voie rĂ©trograde, en regard de la latĂ©rale, du dĂŽme et de la mĂ©siale sur toute son Ă©tendue .

Le cartilage, ainsi libĂ©rĂ©, peut ĂȘtre facilement retournĂ©. On repĂšre alors la gouttiĂšre correspondant au dĂŽme. On pratique une incision radiaire de la muqueuse 2 mm en dedans du dĂŽme.

Le lambeau muqueux externe est dĂ©gagĂ©, dĂ©couvrant largement la crus latĂ©rale et le dĂŽme avec l’incisure marquant le brusque Ă©largissement du cartilage aprĂšs la mĂ©siale. On peut faire l’inventaire de la situation :

  • Si le dĂŽme est Ă©largi dans son ensemble, on fait une crosse de hockey incomplĂšte enlevant la mĂȘme bandelette supĂ©rieure de latĂ©rale que dans la technique classique de correction Ă  minima de la pointe du nez (cf. exĂ©rĂšse de la bandelette supĂ©rieure des alaires), et au niveau du dĂŽme, un triangle Ă  base supĂ©rieur de 2 Ă  3 mm et Ă  pointe infĂ©rieure restant Ă  2 mm de son bord infĂ©rieur.
  • S’il s’agit d’un dĂŽme en accordĂ©on, on ajoute un 2Ăšme triangle identique centrĂ© sur la seconde plicature.

RĂ©section des alaires selon la technique de la crosse de hockey

 

Dùs la remise en place des alaires et la suture muqueuse on constate l’affinement de la pointe.

Les sutures des dĂŽmes

Les sutures des domes sont des techniques qui visent soit Ă  rapprocher les dĂŽmes entres eux en cas de pointe bifide, soit Ă  affiner les dĂŽmes en cas de pointe large, soit les deux.

On définit ainsi : schéma

Les sutures interdomales ou suture interalaires

Il s’agit d’un double point en U placĂ© Ă  la partie haute des crus mĂ©siales immĂ©diatement en dessous du dĂŽme qui permet de rĂ©duire l’échancrure les sĂ©parant. Il s’agit d’une technique de correction des pointes bifides. Ce geste nĂ©cessite une voie marginale infĂ©rieure (ou rim incision) mais peut, aussi, ĂȘtre rĂ©alisĂ© par voie externe. On utilise un fil non rĂ©sorbable monofilament type fil de suture vasculaire 5/0 ou mieux 6/0. L’aiguille traverse la crus mĂ©siale d’un cĂŽtĂ©, immĂ©diatement en arriĂšre de son bord caudal, de dedans en dehors, puis repasse, de dehors en dedans, immĂ©diatement en avant du bord cĂ©phalique de la mĂȘme crus mĂ©siale. En controlatĂ©ral, le fil passe de dedans en dehors immĂ©diatement en avant du bord cĂ©phalique de la crus mĂ©siale puis de dehors en dedans immĂ©diatement en arriĂšre du bord caudal de la mĂ©siale. Le fil est nouĂ© avec la tension permettant d’avoir le rĂ©sultat le plus naturel possible au niveau de la pointe. Il existe, comme pour toute suture de la pointe, un risque de surcorrection aboutissant Ă  un « surgical look » Ă  distance de la chirurgie, une fois disparu l’ƓdĂšme post-opĂ©ratoire. La tension du fil doit donc ĂȘtre mesurĂ©e et il ne faudra pas hĂ©siter Ă  enlever le point et Ă  le refaire avec une traction moindre si le nez apparaĂźt trop pincĂ©.

Les sutures transdĂŽmales

Il s’agit d’un double point en U qui vise Ă  rĂ©duire la largeur du dĂŽme en cas d’excĂšs Ă  ce niveau insuffisament corrigĂ© par les rĂ©sections cartilagineuses type crosse de hockey incomplĂšte et en cas de dome de largeur asymĂ©trique. Ce geste nĂ©cessite une voie marginale infĂ©rieure (ou rim incision) mais peut, aussi, ĂȘtre rĂ©alisĂ© par voie externe. On utilise un fil non rĂ©sorbable monofilament type fil de suture vasculaire 5/0 ou mieux 6/0. L’aiguille traverse, de dedans en dehors, la portion domale de la crus mĂ©siale et la portion domale de la crus latĂ©rale immĂ©diatement en arriĂšre de leur bord caudal. Le trajet retour s’effectue Ă  la mĂȘme hauteur, de dehors en dedans, au ras du bord supĂ©rieur de la portion domale de la latĂ©rale puis de la portion domale de la mĂ©siale. Le point est serrĂ© en fonction du degrĂ© de correction dĂ©sirĂ©e. La tension du fil sera diffĂ©rente, Ă  droite et Ă  gauche, si la pointe est asymĂ©trique. Il existe, comme pour toute suture de la pointe, un risque de surcorrection aboutissant Ă  un « surgical look » Ă  distance de la chirurgie, une fois disparu l’ƓdĂšme post-opĂ©ratoire. La tension du fil doit donc ĂȘtre mesurĂ©e et il ne faudra pas hĂ©siter Ă  enlever le point et Ă  le refaire avec une traction moindre si le nez apparaĂźt trop pincĂ©.

Les doubles sutures des dĂŽmes

Cette technique, exclusivement rĂ©servĂ©e Ă  la correction des pointes bifides, larges et symĂ©triques. On utilise, lĂ  encore, un fil non rĂ©sorbable monofilament, type fil de suture vasculaire, de taille 5/0 ou mieux 6/0. Du premier cĂŽtĂ©, l’aiguille traverse, de dedans en dehors, la portion domale de la crus mĂ©siale et la portion domale de la crus latĂ©rale immĂ©diatement en arriĂšre de leur bord caudal. Le trajet retour s’effectue Ă  la mĂȘme hauteur, de dehors en dedans, au ras du bord supĂ©rieur de la portion domale de la latĂ©rale puis de la portion domale de la mĂ©siale . En controlatĂ©ral, l’aiguille traverse, de dedans en dehors, la portion domale de la latĂ©rale puis de la portion domale de la mĂ©siale, au ras de leur bord supĂ©rieur et, de dehors en dedans, la portion domale de la crus mĂ©siale et la portion dĂŽmale de la crus latĂ©rale immĂ©diatement en arriĂšre de leur bord caudal. Le point est serrĂ© en fonction du degrĂ© de correction dĂ©sirĂ©e. Il existe, comme pour toute suture de la pointe, un risque de surcorrection aboutissant Ă  un « surgical look » Ă  distance de la chirurgie, une fois disparu l’ƓdĂšme post-opĂ©ratoire. La tension du fil doit donc ĂȘtre mesurĂ©e et il ne faudra pas hĂ©siter Ă  enlever le point et Ă  le refaire avec une traction moindre si le nez apparaĂźt trop pincĂ©. Dans certains cas il faudra dissocier les point transdĂŽmaux et interdĂŽmaux.

Projection

Les pointes hyperprojetées

Correction des pointes hyperprojetées à volume normal

Cette technique s’effectue par une voie dissimulĂ©e marginale infĂ©rieure. Il faut, en cas de modelĂ© normal de la pointe, tout faire pour tenter de respecter les dĂŽmes. On effectuera l’exĂ©rĂšse habituelle de la bandelette supĂ©rieure des latĂ©rales puis un recul des dĂŽmes en agissant sur les latĂ©rales et les mĂ©siales:

  • La mĂ©siale sera entiĂšrement dissĂ©quĂ©e par une incision marginale Ă©tendue poussĂ©e vers la base de la columelle, dĂ©terminant un lambeau chondro-muqueux qui sera raccourci Ă  la demande.
  • La latĂ©rale et, si besoin, sa muqueuse seront sectionnĂ©es Ă  l’aplomb de l’aile du nez, raccourcies elles aussi Ă  la demande et suturĂ©e Ă  la partie postĂ©rieure restante de la latĂ©rale.

L’alar set back

 

Ce recul global de l’alaire respecte le dĂŽme et devra ĂȘtre symĂ©trique afin que la pointe garde son modelĂ© naturel.

 

Les rĂ©sections alaires peuvent ĂȘtre menĂ©es par voie dissumulĂ©e

 

Correction des pointes trop projetées trop larges, carrées ou trop pointues.

La correction des pointes trop projetĂ©es trop larges, carrĂ©es ou trop pointues est un challenge chirurgical qui peut ĂȘtre effectuĂ© par une voie marginale Ă©tendue, que nous recommandons, ou par une voie externe. Un recul de pointe , comme dĂ©crit pour la correction des pointes trop projetĂ©es Ă  volume normal, peut ĂȘtre effectuĂ© en association Ă  une crosse de hockey incomplĂšte et des sutures des dĂŽmes.

Si le recul de la pointe s’avĂšre impossible la meilleure technique paraĂźt ĂȘtre la rĂ©section du dĂŽme suivie d’une reconstruction de la continuitĂ© cartilagineuse par un greffon cartilagineux modelant :

  • Il faut libĂ©rer le dĂŽme et ses parties avoisinante du mont muqueux sous-jacent en cas de voie marginale infĂ©rieure Ă©tendue ou du plan muqueux sous-jacent en cas de voie externe.
  • La rĂ©section cartilagineuse doit porter sur le versant interne du dĂŽme, de façon que la latĂ©rale constitue un lambeau qui se courbe naturellement vers la mĂ©siale et ne reprĂ©sente pas une extrĂ©mitĂ© cartilagineuse, qui, en se relevant, risque de crĂ©er une irrĂ©gularitĂ© de la pointe.
  • Les deux extrĂ©mitĂ©s cartilagineuses doivent ĂȘtre soigneusement rapprochĂ©es puis recouvertes par une lamelle de cartilage (prise au niveau de l’excĂšs de la latĂ©rale et Ă©crasĂ©e si besoin).
  • Cette lamelle sera suturĂ©e au fil monofilament non rĂ©sorbable 6/0.
  • De la colle biologique solidarise le montage et la muqueuse sous jacente.

Cette technique minutieusement réalisée, donne de bons résultats car on a respecté la situation anatomique des mésiales et des latérales, on a recréé une arche cartilagineuse solide que la suture muqueuse finalise. Les résultats sont stables et naturels.

Les pointes tombantes

Le choix de la technique à adopter en cas de pointe tombante dépends essentiellement de la projection de la pointe du nez. Vous trouverez ici les illustrations des différentes techniques chirurgicales.

Alolateropexie

L’alolatĂ©ropexie

 

La technique consiste à suturer les CLI aux CLS. Normalement réalisée en cas de pointe normoprojetée, la technique supporte aussi les défauts de projection de la pointe car la position des sutures permet également de la modifier.

Lateral cural steal

Le Lateral crural steal

 

Le Lateral crural steal est une technique qui Ă  l’aide de sutures permet de relever une pointe tout en augmentant la projection de cette derniĂšre.

Lateral crural overlay

Le Lateral crural overlay

 

Le latéral crural overlay permet en coupant la partie latérale du CLI, et en le resuturant plus latéralement, de réduire la projection de la pointe du nez tout en corrigeant une pointe tombante.

« Tongue in groove »

Le « tongue in groove » est une technique sophistiquĂ©ee positionnement de la pointe du nez permettant de fixer de façon fiable et dĂ©finitive sa projection et la rotation cĂ©phalique. Elle s’effectue le plus souvent par voie externe mais une voie marginale infĂ©rieure Ă©tendue reste une voie d’abord possible.

AprĂšs libĂ©ration des faces internes des crus mĂ©siales sur toute leur hauteur, depuis leur pied jusqu’au dĂŽme, on place, en sandwich, entre les 2 crus mĂ©siales, le bord caudal du septum (ou cartilage quadrangulaire), appuyĂ© sur l’épine nasale antĂ©rieur, puis on le fixe aux mĂ©siales par des points transfixiants au fil monobrin, non rĂ©sorbable, incolore, 6/0, en plaçant la pointe Ă  la position dĂ©sirĂ©e. L’ouverture de l’angle nasolabial peut ĂȘtre, ainsi, augmentĂ©e ou diminuĂ©e tout comme la projection de la pointe.

Si le septum nasal est trop court un greffon d’extension septal, fixĂ© au septum rĂ©siduel, peut ĂȘtre mis en place avant la rĂ©alisation du « tongue in groove » .

 

Le Tongue-in-groove

Allongement de la columelle par suture des pieds des mésiales

 

La suture des pieds des mésiales

Cette technique se fait par voie marginale infĂ©rieure Ă©tendue ou par abord direct des pieds des mĂ©siales. AprĂšs libĂ©ration des pieds des mĂ©siales avec leur revĂȘtement cutanĂ©, ce qui a pour effet d’incorporer Ă  la columelle une une partie du seuil narinaire, une suture en U fixe les deux petits lambeaux des mĂ©siales Ă  l’étai columellaire prĂ©alablement fixĂ© aux crus mĂ©siales. Une courte incision du seuil narinaire libĂšre l’aile du nez et permet de suturer le dĂ©fect cutanĂ© gĂ©nĂ©rĂ© par la confection du lambeau.

Correction d’une base columellaire large

La base de la columelle reste Ă©largie du fait d’une saillie des queues des mĂ©siales. Il faut, par une courte incision marginale, dissĂ©quer les queues des mĂ©siales trĂšs proches du plan cutanĂ©. La correction Ă  apporter dĂ©pend de la projection de la pointe. Si cette derniĂšre est correcte, il suffit d’enlever l’excĂ©dent cartilagineux et parfois cutanĂ©. Si l’on souhaite augmenter la projection de la pointe ou allonger la columelle il faudra, alors, suturer, dos Ă  dos, les pieds des mĂ©siales entre eux.

Correction d’une anomalie de position de la columelle

La technique proposĂ©e ici est simple et permet de relever la columelle en renforçant le « pied de la tente » des mĂ©siales (ou branche mĂ©diane et infĂ©rieure du tripode d’Anderson). Une dissection facile aux ciseaux d’iridectomie est pratiquĂ©e entre les mĂ©siales de la base de la columelle jusque entre les dĂŽmes pour crĂ©er le lit du greffon de soutien sagittal. Une piĂšce de cartilage septal d 2,5 cm de long sur 2 mm de large, taillĂ©e en navette, est mise en place par 2 fils guides passant au travers de la peau columellaire. Le premier, fixĂ© Ă  l’extrĂ©mitĂ© supĂ©rieure du greffon, transfixie le lobule, entre les 2 dĂŽmes. Le second fixĂ© au bord antĂ©rieur du greffon, Ă  8 mm de son extrĂ©mitĂ© caudale, transfixie la peau dans l’angle naso-labial. Une traction sur ces fils positionne le greffon qui est stabilisĂ© par de la colle biologique aprĂšs les sutures muqueuses. Un point en U transfixiant la partie postĂ©rieure des mĂ©siales peut aussi amĂ©liorer sa stabilitĂ©. Ce greffon reste trĂšs stable du fait de sa bonne connexion avec la peau columellaire et de sa portion postĂ©rieure enfouie dans l’angle naso-labial. Il faut souligner qu’il ne peut remplir son rĂŽle de soutien que si une incision inter-septo-columellaire a convenablement libĂ©rĂ© la base du nez et permis la rotation cĂ©phalique de la pointe.

L’extandal septal graft permet de prolonger le septum nasal en cas de columelle rĂ©truse. il est fixĂ© au septum nasal par 2 ou 3 points bien serrĂ©s afin d’Ă©viter un dĂ©placement secondaire du greffon.

Le greffon d’extension septal

 

RĂ©sections narinaires

Ces techniques consistent en une rĂ©section de l’excĂšs cutanĂ© au niveau des ailes du nez et sont variables selon les cas. Elles seront transfixiantes, intĂ©ressant les versants narinaires externe et interne en cas de narine augmentĂ©es de volume SchĂ©ma). Elles ne porteront que sur la face narinaire externe, si la narine est de taille normale mais qu’il existe une hypertrophie de taille du lobule de l’aile du nez.

Les points clés de ses techniques restent :

– la prudence dans leur indication

– le respect de la symĂ©trie

– le respect, voire le renforcement, du plan musculaire qui favorise l’enroulement normal de la narine. Ce plan a, en outre, l’avantage de visualiser le rĂ©trĂ©cissement obtenu au niveau de la narine et le dĂ©bord cutanĂ© ecĂ©dentaire qu’il convient de rĂ©sĂ©quer. Les risques d’un excĂšs de correction, ou d’une correction asymĂ©trique sont ainsi diminuĂ©s.

– la possibilitĂ© de le faire dans un second temps sous anesthĂ©sie locale

La technique que nous proposons est la suivante : Schéma

Incision :

  • Superficielle intĂ©ressant seulement le plan cutanĂ©
  • LimitĂ©e Ă  la moitiĂ© infĂ©rieure de la jontion alo-jugale
  • SituĂ©e Ă  1mm en avant du pli cutanĂ©
  • Se prolongeant dans le seuil narinaire, juste en dehors du petit lobule marquant la base de la columelle. A ce niveau, l’incision doit dĂ©ssiner une lĂšgĂšre courbe Ă  convexitĂ© externe (MĂ©dial flap de Sheen).

Dissection du plan musculaire sur les deux berges de l’incision , dans le plan jugal et dans l’aile du nez, sans nĂ©gliger la zone de l’ourlet narinaire.

Mise en place de 2 points avec un fil Ă  rĂ©soption lente au niveau de l’aile dunez et de l’ourlet narinaire . Ils prennet les portions les plus distales du muscle dissĂ©quĂ©. En les serrant on obtient un raccourcissement du plan musculaire qui visualise le rĂ©trĂ©cissement de la narine.

Section au bistouri du dĂ©bord cutanĂ© au niveau de l’aile du nez, de l’ourlet narinaire et du plan muqueux interne si nĂ©cessaire.

Suture cutanĂ©e par un fil non rĂ©sorbable peu serrĂ©, pour ne pas crĂ©er de zone d’attrition et enlevĂ© au 5e jour.