Les voies dissimulées

L’inter septocolumellaire

L’inter septocolumellaire est  l’incision d’une septoplastie classique. Elle ne doit pas être tracée par rapport au bord caudal du septum, variable dans sa forme et dans sa position, mais 2 mm en arrière des crus mésiales (à la jonction de l’implantation pileuse), bien reconnaissable à condition d’effectuer une traction sur la columelle à l’aide d’un crochet simple ou double. Elle est réalisée de manière bilatérale.

Elle doit être prolongée en bas et en arrière, afin de permettre une dissection précise le long du bord caudal de la cloison et de l’épine nasale.

L‘incision inter-septocolumellaire

Elle remonte  sous le dôme, en avant et au-dessus de la plica nasi.

Elle est associée à une dissection sous périchondrale du cartilage quandrangualaire. Elle peut être prolongée par une incision transcartilagineuse ou intercartilagineuse.

Visionner la vidéo

Voie dissimulée intercartilagineuse

C’est la plus simple des voies d’abord. Elle permet d’accéder au dorsum nasal, sans toucher à la pointe du nez. Tracée 2 mm au-dessus de la plica nasi, elle se prolonge par l’incision inter septocolumellaire. Elle passe dans la zone de jonction des 2 cartilages latéraux où ces éléments de téléscopent plus ou moins selon les cas. Elle rejoint l’incion interseptocolumellaire. Elle fournit une voie d’abord large au nez fixe, à la voûte septo-triangulaire et aux os propre, mais aussi un accès à la crus latérale alaire par voie rétrograde.

L’incision inter-cartilagineuse

Visionner la vidéo

Voie dissimulée transcartilagineuse ou incision latérale transcartilagineuse

L’incision transcartilagineuse permet, par voie dissimulée, de réséquer une partie des bandelettes supérieures des alaires, donc de diminuer le volume de la pointe du nez et d’y appliquer une rotation céphalique), puis d’accéder au dorsum nasal. Son tracé est globalement parallèle à celui de l’intercartilagineuse, mais bien au dessus de la plica nasi. La hauteur de l’incision dépends de la quantité de cartilage à réséquer: elle doit être tracée au niveau de la zone de résection désirée de la crus latérale (bord inférieur de la résection de la bandelette supérieure), débutant juste en dedans du dôme, repéré, si besoin, par l’appui préalable de l’extrémité de l’aspiration. Elle suit, à peu près, la direction de l’orifice narinaire pour se terminer en dedans de l’aplomb de l’aile du nez.

La voie trans-cartilagineuse

Visionner la vidéo

Voie dissimulée marginale inférieure (ou rim incision)

La voie marginale inférieure

La voie marginale est une alternative fiable à la voie externe pour le travail de pointe. Elle associe une voie inter-cartilagineuse et une incision marginale à une interseptocolumellaire. Elle n’entraine pas de séquelle si elle est franchement endonasale et si elle respecte le triangle mou :

• Au niveau de la columelle, il ne faut pas suivre le bord inférieur de la mésiale, trop superficiel, mais inciser 2 à 3 mm au-dessus de lui.
• Au niveau du dôme, il faut suivre précisément le bord inférieur du cartilage pour respecter le triangle mou de Converse.
• Au niveau de la latérale, le bord inférieur du cartilage s’éloignant progerssivement du rebord narinaire il n’y a pas de difficulté particulière.

Cette voie permet une exposition complète de l’alaire en anse de seau et donc le bilan précis de la situation.

Elle peut être étendue vers le pied de la columelle pour exposer totalement la crus mésiale et y effectuer des corrections si besoin.

Visionner la vidéo

La voie externe

La voie externe est indiquée en cas de travail de pointe important voire de rhinoplastie secondaire complexe. Plusieurs types d’incision columellaire peuvent être réalisées.

Visionner les vidéos ici ou ici (variante).

Décollement dit de l’extra-muqueuse

L’extra muqueuse “basse (septale)” et “haute (sous le CLS)”.

Le décollement dit de l’extra-muqueuse correspond à la dissection des structures ostéo-cartilagineuses du septum nasal et du dièdre septo-triangulaire dans le plan sous périchondral. Temps premier de la septoplastie, c’est aussi un temps à effectuer avant la résection de la bosse ostéo-cartilagineuse afin de pouvoir libérer les fourreaux muqueux et d’éviter que ceux-ci ne soient lésés lors de l’exérèse de la bosse. Cette technique peut être effectuée sous optique.

La septoplastie

En cas de déviation septale, une septoplastie par voie endoscopique peut être réalisée. En fonction du type de déviation, il existe différentes techniques mais en pratique on réalise toujours une résection selon la technique de Killian sauf dans les cas de déviations très hautes ou antérieures du septum.

Différents types de fractures septales

Disjonction septo-triangulaire

C’est un des temps de la résection de la bosse ostéo-cartilagineuse. Elle consiste à séparer le septum nasal des CLS. Elle s’effectue après la réalisation de l’extramuqueuse haute (= libération de la muqueuse sous les CLS) et la rugination du dorsum. La libération de la muqueuse sous les CLS est d’une importance fonctionnelle majeure, afin de préserver l’intégrité de la valve nasale. On peut couper au ras du septum nasal, sans résection des CLS, afin de conserver des spreaders flap; Cependant, le cas de plus classique consiste à réséquer dans le même temps la portion de CLS constituant la bosse (leur partie médiane). La hauteur de la section cartilagineuse sur le CLS est, alors,  variable selon la hauteur de bosse à réséquer. On incise le cartilage d’avant en arrière  jusqu’aux OPN.

La disjonction septo-triangulaire

Excédent du bord caudal du septum

L’exérèse du bord caudal du septum permet très facilement de diminuer la projection de la pointe du nez. Ce temps est obligatoire afin de ne pas s’exposer à une résection de bosse trop généreuse. Il faut raccourcir le septum après avoir disséquer en sous périchondral, son bord caudal (zone de résection en rouge sur le schéma).

En rouge, la résection cartilagineuse

L’exérèse doit être prudente pour ne pas altérer l’angle maxillo-septal : la columelle placée dans la position souhaitée, on détermine facilement le segment septal à sectionner au bistouri. La section respectera le petit débord septal normal en avant de l’épine nasale puis sera rectiligne sur les 2/3 postérieurs du bord caudal pour se relever dans son 1/3 antérieur. Le segment réséqué aura la forme d’une navette légèrement renflée à son extrémité antérieure et d’une largeur de 3 à 6 mm en moyenne. Ce geste effectué, la pointe réduite dans son volume et relevée à la bonne position, on peut passer au temps d’exérèse de la bosse. Il faut souligner que la résection du bord caudal du septum doit être limitée voir absente dans certains cas, notamment lorsqu’un tongue-in-groove ou un greffon d’extension septale est envisagé.

La résection de la bosse oséto-cartilagineuse

La résection de la bosse ostéo-cartilagineuse peut se faire en monobloc. La section monobloc de la bosse est à privilégier en cas de cyphoses hautes, massives, s’accompagnant d’une largeur excessive de la racine du nez nécessitant des ostéotomies low-to-low avec out fracture.

Dans ces cas-là, la technique à la râpe risque d’aboutir à un défaut de correction ne permettant pas d’obtenir l’angulation nette de la région naso-frontale qui est souhaitable. Cette technique permet par ailleurs le creusement de l’angle naso-frontal.

Avant la section la muqueuse invaginée dans le dièdre osseux doit être dégagée par une technique extra-muqueuse large. Le nez fixe est exposé par une incison inter-septo-columellaire, le nez osseux ruginé sur la zone d’exérèse projetée de la bosse, l’excédent du bord caudal du septum éventuel est enlevé. La pointe positionnée par le racourcissement des CLS et par la correction de la pointe. On peut tracer le repère cutané de la section de la bosse. Il faut pratiquer une extramuqueuse du dièdre ostéo-cartilagineux supérieur. Ce temps peut être effectué sous optique. Les CLS sont sectionnés de leur attache septale (dysjonction septo-triangulaire). La muqueuse est disséquée sur leur face inférieure et sur le versant septal correspondant puis ruginé sous l’auvent des os propres. Elle peut alors être refoulée vers le bas. Une tuile placée sous les téguments expose les bords dorsaux du septum et des 2 CLS. Ils sont sectionnés au bistouri ou aux ciseaux de Cottle fin selon le repère cutané. L’utilisation de l’endoscope peut être d’une grande aide pour ce temps. Il est également possible de réséquer le bord supérieur du septum nasal et les parties médianes ds 2 CLS grâce à un bistouri froid. On sectionne ainsi la bosse cartilagineuse en monobloc.

Résection de la bosse cartilagineuse au bistouri froid

On a, ainsi, déterminé 3 languettes cartilagineuses (Schéma 25) sous lesquelles on introduit un burin qui sectionne la bosse osseuse en suivant la direction de la section cartilagineuse. On enlève la bosse en monobloc avec un segment effilé en navette et un segment cartilagineux avec, sur la ligne médiane, le septum et latéralement les CLS.

Résection de la bosse osseuse à l’ostéotome à double épaulement

Cette technique peut être étendue en haut à l’angle naso-frontal afin de permettre son creusement lorsque la cyphose haute est associé à un comblement de cet angle.

Il peut être nécessaire d’avoir recours à des procédés de finitions afin d’éviter un double risque : d’une part la section monobloc au burin peut avoir été trop généreuse ou asymétrique, d’autre part le rapprochement médian des os propres peut être imparfait, laissant un diastasis. On risque alors, d’avoir, après disparition de l’œdème post-opératoire, une arête irrégulière avec le très déplaisant rail dessiné par les os propres écartés. La prévention de ces assez fréquentes imperfections doit être réalisée par la mise en place d’un greffon ostéo-cartilagineux pris aux dépens de la bosse. Il est constitué à la partie supérieure par l’os propre, à la partie inférieure par le cartilage triangulaire. Il doit être parfaitement régularisé et être mis en place par deux fils guides, le supérieur trans-osseux sortant au niveau de l’angle naso-frontal, l’inférieur transcartilagineux au niveau de la région sus-lobulaire. A défaut on placera un greffon de cartilage septale de 4 mm de large et couvrant toute al hauteur de l’arête. De la colle biologique aide à stabiliser le montage.

Section à la râpe

Râpage de la bosse osseuse

Il faut d’abord repérer, sur la peau le niveau souhaité selon une ligne rectiligne depuis l’angle naso-frontal jusqu’au plan du lobule. La résection osseuse à la râpe se fait par des mouvements de faible amplitude pour ne pas entrainer les cartilages. Il faut rester symétrique sur les 2 os propres dont il faudra, parfois, rétrécir la largeur en agissant latéralement. La poussière d’os est éliminée par aspiration après lavage au sérum. La correction effectuée, on déprime la peau ce qui met en évidence la section cartilagineuse qu’il faut réaliser. La résection cartilagineuse porte sur la voute septo-triangulaire qu’il convient de dégager du plan muqueux sous-jacent. On peut couper les CLS au niveau souhaité et les relever comme des ailerons attenant au septum qui sera alors sélectionné ; ou bien libérer les CLS du septum, dégager le dièdre muqueux et sectionner l’arête septale et les 2 CLS. Dans tous les cas la section doit être franche, régulière, symétrique, menée au bistouri ou aux ciseaux fins de Cottle. I vaut mieux faire, au départ, une exérèse limitée que l’on complétera éventuellement. Il faut contrôler le résultat par la palpation qui recherchera toutes les irrégularités et sous contrôle de la vue en se méfiant des bords des CLS trop graciles pour être palpés et de la zone de jonction avec les os propres où il persiste souvent un fragment cartilagineux qu’il est indispensable d’enlever.

Creusement de l’angle naso-frontal

Ostéotomie de l’angle naso-frontal

La position idéale de l’angle naso-frontal peut etre défini par le tracé de la ligne reliant le rebord supérieur du conduit auditif externe au cathus externe et la ligne du plan facial (tangente au front et à la lèvre supérieur (bien positionnée). L’angle doit se situer sur la ligne CAE / Canthus à 5 mm en retrait du plan facial.

Son comblement est le plus souvent associé à une cyphose haute importante pour laquelle nous préconisons l’exérèse en monobloc à l’ostéotome. Cette exérèse sera associée au creusement de l’angle nasofrontal en prolongeant le tracé du toit ouvert jusqu’à la suture entre le frontal et les OPN, à l’aide d’ostéotomes coudés. La libération de la bosse d’avec le noyau osseux se fait à l’aide d’un ostéotome large à double épaulement qui agira à la manière d’ un « coin ». Il conviendra d’avoir, au préalable, soigneusement ruginé l’angle naso-fontal afin de le libérer de ses attaches avec les tissus mous sous cutanés.

Comblement

Comblement de l’angle naso-frontal

La position idéale de l’angle naso-frontal peut être défini par le tracé de la ligne reliant le rebord supérieur du conduit auditif externe au cathus externe et la ligne du plan facial (tangente au front et à la lèvre supérieur (bien positionnée). L’angle doit se situer sur la ligne CAE / Canthus au croisement ou jusqu’à 5 mm en retrait avec le plan facial.

Position de l’angle naso-frontal

Un angle naso-frontal creusé sera corrigé par des greffons cartilagineux dont le volume sera déterminé par l’importance du creusement de l’angle et de l’association,  ou non, à une ensellure. SI dans les formes mineures un greffon modelant de cartilage écrasé peut être suffisant, les formes sévère justifieront le recours au Diced-Cartilage-fascia (DCF) et parfois au greffon de cartilage costal.

Les greffons

Le Diced Cartilage Fascia

Le Diced Cartilage Fascia est une technique chirurgicale très utile pour reconstruire le dorsum nasal. Elle consiste à prélever du cartilage (septal, de conque ou autre…) et de l’insérer dans une aponévrose temporale roulée en cigarette. De nombreuses publications détaillent la technique chirurgicale. Elle permet une augmentation globale de la ligne de profil, de façon harmonieuse, très utile dans les nez secondaires, post traumatiques ou ethniques.

Le Diced Cartilage Fascia

Les spreader grafts

Les spreader grafts peuvent être utilisés dans 3 buts:

• Corriger un problème ventilatoire, en ouvrant la “valve interne”
• Renforcer le septum cartilagineux dans sa portion supérieure (en cas de fracture haute par exemple)
• Corriger chirurgicalement un V inversé, causé par la désinsertion des CLS des OPN.

Les spreader grafts

Visionner la vidéo

Ostéotomies latérales

Ostéotomie low-to-high (ou In-fracture)

Les ostéotomie low-to-high (ou in-fracture) sont indiquées lorsque :

• Le nez est droit (absence de déviation frontale ni en C)
• La section de la bosse n’a pas intéressé la partie haute des os propres
• La racine du nez est d’une largeur normale.

Dans tous les autres cas il conviendra de réaliser des ostéotomies low-to-low avec ostéotomies transverses.

L’ostétomie low-to-high (ostéotomie latérale oblique ou In-fracture) débute au niveau de la partie basse de l’orifice piriforme, en dessous du cornet inférieur, par une boutonnière muquuese effectuée dans le pied de l’aile du nez. On utilise un ostétome boutonné courbe dirigé d’abord obliquement en dehors pour bien accrocher le rebord osseux puis, en dedans pour suivre la direction oblique en haut et en dedans de la paroi latérale du nez. Il n’est pas nécessaire de ruginer le trajet de l’ostéotome. Ce dernier, tenu horizontalement, va sectionner la branche montante dans le plan jugal, les coups de maillet rendant un son témoignant de la solidité de l’os sectionné. Puis le son change et l’on repère le bouton du stylet qui a dépassé la zone la plus large du nez osseux. Au-delà, la largeur des os propres diminue, il faut porter le manche plus en dehors et en bas pour que l’ostéotome garde le contact osseux et que du fait des a courbure, il s’éloigne du canthus interne, se superficialise et atteigne la zone massive des os propres, à 5 ou 6 mm de l’arrête dorsale et au-dessous de la ligne intercanthale. Le son du maillet redevient massif au même instant.

Habituellement, au fur et à mesure de la progression de l’ostéotomie, les doigts de la main gauche appuyés sur l’os propore et qui controlent la porgression du bouton, sentent le rétrécissement du nez osseux. La in-fracture est réalisée par pression de dehors en dedans sur le volet osseux qui génère une fracture en bois verts au ras du noyau osseux supérieur solide du volet. Dans certains cas il fuat faire une pression sèche our casser l’os propre.

Ce type d’ostétomie a tendance à recréer une petite bosse pas ascension des paroi latérales (Push-up) au moment de leur rapprochement sur la ligne médiane, c’est pourquoi très souvent, un coup de râpe supplémentaire peut être nécessaire en fin de geste.

Ostéotomies Low-to-low (ou ostéotomie latérale basse)

L’ostéotomie latérale débute comme précédemment à la partie la plus basse de l’orifice piriforme. Elle est réalisée à l’ostéotome droit et aboutit en haut juste en avant du ligament palpébral interne, jusqu’au contact de l’os frontal. Le bruit généré par l’ostéotome est un bon repère pour s’assurer que l’on est sur le frontal le son devenant plus mat. Il faut ensuite effectuer une ostéotomie paramédiane et/ou transverse pour libérer le volet.

Ostéotomies paramédianes, en rose

L’ostéotomie paramédiane est effectuée à l’aide d’un ostéome à double épaulement, appuyé contre l’os propre. Il coupe donc le pont osseux supérieur à l’alignement du toit ouvert et détache l’os propre vers l’extérieur par fracture de son attache supérieure.

Ostéotomies transverses, en vert

L’ostéotomie transverse est une ostéotomie qui vise à contrôler le trait de fracture supérieur du volet osseux lorsqu’une libération complète de ce dernier est souhaitée. Elle se substitue, ou plutôt, s’associe à l’ostéotomie paramédiane. Elle peut être effectuée par voie basse en prolongeant latéralement l’incision paramédiane, par voie percutanée ou par abord direct en utilisant un petit ostéotome placé au contact osseux à travers une micro-incision cutanée dont la rançon cicatricielle est minime voire nulle. Elle permet d’éviter les fracture en bloc génératrices d’un relief disgracieux en post opératoire.

Out Fractures

L’out-fracture est la combinaison d’une ostétomie low-to-low (ou osétotomie latérale basse) et d’une ostéotomie paramédiane qui aboutissent à la luxation en dehors du volet osseux après sa libération complète. Il est général nécessaire de compléter ce geste à l’aide d’une pince gouge fine tenue sagittalement permettant l’exérèse des « coins osseux » accrochés à l’épine nasale jusqu’au contact de l’échancrure frontale.

Visionner la vidéo

Etai columellaire

L’étai columellaire (ou “strut”)

La mise en place d’un étai columellaire peut se faire par voie dissimulée marginale inférieure étendue ou par voie externe. Elle constitue souvent la première étape d’une chirurgie de la pointe du nez, car permet de renforcer la structure de cette dernière.

Après libération des faces internes de mésiales on place à ce niveau, en sandwich, un greffon de cartilage septale qui vient s’appuyer sur l’épine nasale antérieure et qui sera suturé en deux points (haut et bas) aux mésiales. Cette technique de projection de la pointe peut être effectuée de façon isolée ou en association à un allongement de la columelle. Elle peut être responsable d’une rotation céphalique de la pointe parfois excessive. Dans ces cas un Tongue in groove peut être indiqué.

Exérèse de la bandelette supérieure des alaires (correction à minima de la pointe du nez)

La résection de la bandelette supérieure des alaires. Conserver au minimum 5 mm d’alaire

L’objectif de ce geste est triple : autonomiser la pointe par la création d’une dépression supra-lobulaire (supra-tip), mieux définir le lobule par la création d’une dépression immédiatement au-dessus et en arrière des dômes et permettre une rotation céphalique légère. Cette correction à minima de la pointe doit être effectuée avant la résection de la bosse qui sera adaptée à la réduction de la pointe. L’exérèse de la bandelette supérieure (souvent hypertrophique) ne doit, bien sûr, pas altérer la continuité cartilagineuse de l’arche des alaires. La stabilité dans le temps de l’arche alaire sera obtenue en conservant une hauteur de 5 à 6 mm de la crus latérale résiduelle.

Les points clés de ce geste sont :

• La conservation d’une hauteur suffisante de crus latérale après exérèse de la bandelette supérieure. Cette hauteur doit être au minimum de 5 à 6 mm afin de permettre la stabilité dans le temps de l’arche alaire.
• L’extrémité postéro-supérieure de la crus latérale (ou cauda des cartilages alaires) doit toujours être respectée. La résection de la bandelette supérieure ne doit pas s’étendre à cette région.

Par voie transcartilagineuse il suffit de pratiquer l’ablation du cartilage situé au dessus de l’incision.

Par voie intercartilagineuse, on décolle la peau puis la muqueuse du cartilage de la crus latérale aux ciseaux courbes, de façon rétrograde, jusqu’aux repères cutanés tracés en début d’intervention. On résèque ensuite la bandelette supérieure à l’aide du bistouri et des ciseaux.

Dans l’affrontement médian des 2 latérales, au-dessus du triangle faible de converse, existe une couche de tissu cellulo-graisseux qui peut être soigneusement réséquée pour faciliter la création d’une dépression sus-lobulaire. Toutefois la résection extensive de ce tissu expose au développement d’une fibrose cicatricielle parfois responsable de la survenue d’un bec de Corbin et ne doit jamais être effectuée.

Quel que soit l’abord utilisé, le cartilage réséqué a la forme d’un croissant avec une extrémité effilée dirigée vers le dôme et une extrémité postérieure tronquée du fait du respect de la partie caudale de la crus latérale.

Les voies dissimulées (trans- et intercartilagineuses) permettent de respecter l’infrastructure des alaires, la région du dôme et leurs connections cutanées. La peau du triangle inférieur du lobule et du bord narinaire, à partir du triangle mou garde sa situation et son modèle initial. Il s’agit là d’un point particulièrement important pour conférer à la pointe du nez une forme naturelle et conforme aux critères esthétiques recherchés.

Par voie externe l’exérèse de la bandelette supérieure se fait sous contrôle de vue. La libération complète des cartilages alaires au niveau des dômes et de la portion médiale des crus latérales peut conférer un aspect moins naturel à la pointe en post-opératoire. Cette voie d’abord ne doit donc pas être privilégiée pour la correction à minima de la pointe du nez.

Crosse de hockey incomplète

Cette technique est indiquée en cas de dômes trop développés ou plicaturés en accordéon. Le modelage porte sur le versant externe du dôme. Il n’intéresse pas le bord inférieur de l’alaire. Il n’est pas indispensable de pratiquer une incision marginale, l’éversion représente un abord suffisant : après avoir effectué une incision intercartilagineuse, on décolle la peau, par voie rétrograde, en regard de la latérale, du dôme et de la mésiale sur toute son étendue .

Le cartilage, ainsi libéré, peut être facilement retourné. On repère alors la gouttière correspondant au dôme. On pratique une incision radiaire de la muqueuse 2 mm en dedans du dôme.

Le lambeau muqueux externe est dégagé, découvrant largement la crus latérale et le dôme avec l’incisure marquant le brusque élargissement du cartilage après la mésiale. On peut faire l’inventaire de la situation :

• Si le dôme est élargi dans son ensemble, on fait une crosse de hockey incomplète enlevant la même bandelette supérieure de latérale que dans la technique classique de correction à minima de la pointe du nez (cf. exérèse de la bandelette supérieure des alaires), et au niveau du dôme, un triangle à base supérieur de 2 à 3 mm et à pointe inférieure restant à 2 mm de son bord inférieur.
• S’il s’agit d’un dôme en accordéon, on ajoute un 2^ème triangle identique centré sur la seconde plicature.

Résection des alaires selon la technique de la crosse de hockey

Dès la remise en place des alaires et la suture muqueuse on constate l’affinement de la pointe.

Les sutures des dômes

Les sutures des domes sont des techniques qui visent soit à rapprocher les dômes entres eux en cas de pointe bifide, soit à affiner les dômes en cas de pointe large, soit les deux.

On définit ainsi : schéma

Les sutures interdomales ou suture interalaires

Il s’agit d’un double point en U placé à la partie haute des crus mésiales immédiatement en dessous du dôme qui permet de réduire l’échancrure les séparant. Il s’agit d’une technique de correction des pointes bifides. Ce geste nécessite une voie marginale inférieure (ou rim incision) mais peut, aussi, être réalisé par voie externe. On utilise un fil non résorbable monofilament type fil de suture vasculaire 5/0 ou mieux 6/0. L’aiguille traverse la crus mésiale d’un côté, immédiatement en arrière de son bord caudal, de dedans en dehors, puis repasse, de dehors en dedans, immédiatement en avant du bord céphalique de la même crus mésiale. En controlatéral, le fil passe de dedans en dehors immédiatement en avant du bord céphalique de la crus mésiale puis de dehors en dedans immédiatement en arrière du bord caudal de la mésiale. Le fil est noué avec la tension permettant d’avoir le résultat le plus naturel possible au niveau de la pointe. Il existe, comme pour toute suture de la pointe, un risque de surcorrection aboutissant à un « surgical look » à distance de la chirurgie, une fois disparu l’œdème post-opératoire. La tension du fil doit donc être mesurée et il ne faudra pas hésiter à enlever le point et à le refaire avec une traction moindre si le nez apparaît trop pincé.

Les sutures transdômales

Il s’agit d’un double point en U qui vise à réduire la largeur du dôme en cas d’excès à ce niveau insuffisament corrigé par les résections cartilagineuses type crosse de hockey incomplète et en cas de dome de largeur asymétrique. Ce geste nécessite une voie marginale inférieure (ou rim incision) mais peut, aussi, être réalisé par voie externe. On utilise un fil non résorbable monofilament type fil de suture vasculaire 5/0 ou mieux 6/0. L’aiguille traverse, de dedans en dehors, la portion domale de la crus mésiale et la portion domale de la crus latérale immédiatement en arrière de leur bord caudal. Le trajet retour s’effectue à la même hauteur, de dehors en dedans, au ras du bord supérieur de la portion domale de la latérale puis de la portion domale de la mésiale. Le point est serré en fonction du degré de correction désirée. La tension du fil sera différente, à droite et à gauche, si la pointe est asymétrique. Il existe, comme pour toute suture de la pointe, un risque de surcorrection aboutissant à un « surgical look » à distance de la chirurgie, une fois disparu l’œdème post-opératoire. La tension du fil doit donc être mesurée et il ne faudra pas hésiter à enlever le point et à le refaire avec une traction moindre si le nez apparaît trop pincé.

Les doubles sutures des dômes

Cette technique, exclusivement réservée à la correction des pointes bifides, larges et symétriques. On utilise, là encore, un fil non résorbable monofilament, type fil de suture vasculaire, de taille 5/0 ou mieux 6/0. Du premier côté, l’aiguille traverse, de dedans en dehors, la portion domale de la crus mésiale et la portion domale de la crus latérale immédiatement en arrière de leur bord caudal. Le trajet retour s’effectue à la même hauteur, de dehors en dedans, au ras du bord supérieur de la portion domale de la latérale puis de la portion domale de la mésiale . En controlatéral, l’aiguille traverse, de dedans en dehors, la portion domale de la latérale puis de la portion domale de la mésiale, au ras de leur bord supérieur et, de dehors en dedans, la portion domale de la crus mésiale et la portion dômale de la crus latérale immédiatement en arrière de leur bord caudal. Le point est serré en fonction du degré de correction désirée. Il existe, comme pour toute suture de la pointe, un risque de surcorrection aboutissant à un « surgical look » à distance de la chirurgie, une fois disparu l’œdème post-opératoire. La tension du fil doit donc être mesurée et il ne faudra pas hésiter à enlever le point et à le refaire avec une traction moindre si le nez apparaît trop pincé. Dans certains cas il faudra dissocier les point transdômaux et interdômaux.

Projection

Les pointes hyperprojetées

Un mémoire vous apporte toutes les informations nécessaires à ce sujet.

Correction des pointes hyperprojetées à volume normal

Cette technique s’effectue par une voie dissimulée marginale inférieure. Il faut, en cas de modelé normal de la pointe, tout faire pour tenter de respecter les dômes. On effectuera l’exérèse habituelle de la bandelette supérieure des latérales puis un recul des dômes en agissant sur les latérales et les mésiales:

• La mésiale sera entièrement disséquée par une incision marginale étendue poussée vers la base de la columelle, déterminant un lambeau chondro-muqueux qui sera raccourci à la demande.
• La latérale et, si besoin, sa muqueuse seront sectionnées à l’aplomb de l’aile du nez, raccourcies elles aussi à la demande et suturée à la partie postérieure restante de la latérale.

L’alar set back

Ce recul global de l’alaire respecte le dôme et devra être symétrique afin que la pointe garde son modelé naturel.

Les résections alaires peuvent être menées par voie dissumulée

Correction des pointes trop projetées trop larges, carrées ou trop pointues.

La correction des pointes trop projetées trop larges, carrées ou trop pointues est un challenge chirurgical qui peut être effectué par une voie marginale étendue, que nous recommandons, ou par une voie externe. Un recul de pointe , comme décrit pour la correction des pointes trop projetées à volume normal, peut être effectué en association à une crosse de hockey incomplète et des sutures des dômes.

Si le recul de la pointe s’avère impossible la meilleure technique paraît être la résection du dôme suivie d’une reconstruction de la continuité cartilagineuse par un greffon cartilagineux modelant :

• Il faut libérer le dôme et ses parties avoisinante du mont muqueux sous-jacent en cas de voie marginale inférieure étendue ou du plan muqueux sous-jacent en cas de voie externe.
• La résection cartilagineuse doit porter sur le versant interne du dôme, de façon que la latérale constitue un lambeau qui se courbe naturellement vers la mésiale et ne représente pas une extrémité cartilagineuse, qui, en se relevant, risque de créer une irrégularité de la pointe.
• Les deux extrémités cartilagineuses doivent être soigneusement rapprochées puis recouvertes par une lamelle de cartilage (prise au niveau de l’excès de la latérale et écrasée si besoin).
• Cette lamelle sera suturée au fil monofilament non résorbable 6/0.
• De la colle biologique solidarise le montage et la muqueuse sous jacente.

Cette technique minutieusement réalisée, donne de bons résultats car on a respecté la situation anatomique des mésiales et des latérales, on a recréé une arche cartilagineuse solide que la suture muqueuse finalise. Les résultats sont stables et naturels.

Les pointes tombantes

Un mémoire à ce sujet est disponible sur ADV. Le choix de la technique à adopter en cas de pointe tombante dépends essentiellement de la projection de la pointe du nez. Vous trouverez ici les illustrations des différentes techniques chirurgicales.

Alolateropexie

L’alolatéropexie

La technique consiste à suturer les CLI aux CLS. Normalement réalisée en cas de pointe normoprojetée, la technique supporte aussi les défauts de projection de la pointe car la position des sutures permet également de la modifier.

Lateral cural steal

Le Lateral crural steal

Le Lateral crural steal est une technique qui à l’aide de sutures permet de relever une pointe tout en augmentant la projection de cette dernière.

Lateral crural overlay

Le Lateral crural overlay

Le latéral crural overlay permet en coupant la partie latérale du CLI, et en le resuturant plus latéralement, de réduire la projection de la pointe du nez tout en corrigeant une pointe tombante.

« Tongue in groove »

Le « tongue in groove » est une technique sophistiquéee positionnement de la pointe du nez permettant de fixer de façon fiable et définitive sa projection et la rotation céphalique. Elle s’effectue le plus souvent par voie externe mais une voie marginale inférieure étendue reste une voie d’abord possible.

Après libération des faces internes des crus mésiales sur toute leur hauteur, depuis leur pied jusqu’au dôme, on place, en sandwich, entre les 2 crus mésiales, le bord caudal du septum (ou cartilage quadrangulaire), appuyé sur l’épine nasale antérieur, puis on le fixe aux mésiales par des points transfixiants au fil monobrin, non résorbable, incolore, 6/0, en plaçant la pointe à la position désirée. L’ouverture de l’angle nasolabial peut être, ainsi, augmentée ou diminuée tout comme la projection de la pointe.

Si le septum nasal est trop court un greffon d’extension septal, fixé au septum résiduel, peut être mis en place avant la réalisation du « tongue in groove » .

Le Tongue-in-groove

Allongement de la columelle par suture des pieds des mésiales

La suture des pieds des mésiales

Cette technique se fait par voie marginale inférieure étendue ou par abord direct des pieds des mésiales. Après libération des pieds des mésiales avec leur revêtement cutané, ce qui a pour effet d’incorporer à la columelle une une partie du seuil narinaire, une suture en U fixe les deux petits lambeaux des mésiales à l’étai columellaire préalablement fixé aux crus mésiales. Une courte incision du seuil narinaire libère l’aile du nez et permet de suturer le défect cutané généré par la confection du lambeau.

Correction d’une base columellaire large

La base de la columelle reste élargie du fait d’une saillie des queues des mésiales. Il faut, par une courte incision marginale, disséquer les queues des mésiales très proches du plan cutané. La correction à apporter dépend de la projection de la pointe. Si cette dernière est correcte, il suffit d’enlever l’excédent cartilagineux et parfois cutané. Si l’on souhaite augmenter la projection de la pointe ou allonger la columelle il faudra, alors, suturer, dos à dos, les pieds des mésiales entre eux.

Correction d’une anomalie de position de la columelle

La technique proposée ici est simple et permet de relever la columelle en renforçant le « pied de la tente » des mésiales (ou branche médiane et inférieure du tripode d’Anderson). Une dissection facile aux ciseaux d’iridectomie est pratiquée entre les mésiales de la base de la columelle jusque entre les dômes pour créer le lit du greffon de soutien sagittal. Une pièce de cartilage septal d 2,5 cm de long sur 2 mm de large, taillée en navette, est mise en place par 2 fils guides passant au travers de la peau columellaire. Le premier, fixé à l’extrémité supérieure du greffon, transfixie le lobule, entre les 2 dômes. Le second fixé au bord antérieur du greffon, à 8 mm de son extrémité caudale, transfixie la peau dans l’angle naso-labial. Une traction sur ces fils positionne le greffon qui est stabilisé par de la colle biologique après les sutures muqueuses. Un point en U transfixiant la partie postérieure des mésiales peut aussi améliorer sa stabilité. Ce greffon reste très stable du fait de sa bonne connexion avec la peau columellaire et de sa portion postérieure enfouie dans l’angle naso-labial. Il faut souligner qu’il ne peut remplir son rôle de soutien que si une incision inter-septo-columellaire a convenablement libéré la base du nez et permis la rotation céphalique de la pointe.

L’extandal septal graft permet de prolonger le septum nasal en cas de columelle rétruse. il est fixé au septum nasal par 2 ou 3 points bien serrés afin d’éviter un déplacement secondaire du greffon.

Le greffon d’extension septal

Résections narinaires

Ces techniques consistent en une résection de l’excès cutané au niveau des ailes du nez et sont variables selon les cas. Elles seront transfixiantes, intéressant les versants narinaires externe et interne en cas de narine augmentées de volume Schéma). Elles ne porteront que sur la face narinaire externe, si la narine est de taille normale mais qu’il existe une hypertrophie de taille du lobule de l’aile du nez.

Les points clés de ses techniques restent :

– la prudence dans leur indication

– le respect de la symétrie

– le respect, voire le renforcement, du plan musculaire qui favorise l’enroulement normal de la narine. Ce plan a, en outre, l’avantage de visualiser le rétrécissement obtenu au niveau de la narine et le débord cutané ecédentaire qu’il convient de réséquer. Les risques d’un excès de correction, ou d’une correction asymétrique sont ainsi diminués.

– la possibilité de le faire dans un second temps sous anesthésie locale

La technique que nous proposons est la suivante : Schéma

Incision :

• Superficielle intéressant seulement le plan cutané
• Limitée à la moitié inférieure de la jontion alo-jugale
• Située à 1mm en avant du pli cutané
• Se prolongeant dans le seuil narinaire, juste en dehors du petit lobule marquant la base de la columelle. A ce niveau, l’incision doit déssiner une lègère courbe à convexité externe (Médial flap de Sheen).

Dissection du plan musculaire sur les deux berges de l’incision , dans le plan jugal et dans l’aile du nez, sans négliger la zone de l’ourlet narinaire.

Mise en place de 2 points avec un fil à résoption lente au niveau de l’aile dunez et de l’ourlet narinaire . Ils prennet les portions les plus distales du muscle disséqué. En les serrant on obtient un raccourcissement du plan musculaire qui visualise le rétrécissement de la narine.

Section au bistouri du débord cutané au niveau de l’aile du nez, de l’ourlet narinaire et du plan muqueux interne si nécessaire.

Suture cutanée par un fil non résorbable peu serré, pour ne pas créer de zone d’attrition et enlevé au 5e jour.