La toxine botulique permet d’atténuer les rides en inhibant la libération de l’acétylcholine au niveau de la plaque motrice ce qui génère une paralysie musculaire.

A ce jour, la toxine botulique a l’Autorisation de Mise sur le Marché (AMM), dans les indications esthétiques,  uniquement pour le traitement des rides de la glabelle, du front et de la patte d’oie. Cependant, de nombreux praticiens l’utilisent dans d’autres parties du visage, notamment dans le tiers inférieur. Les zones « hors AMM » sont spécifiées dans chaque sous-section de ce chapitre.

En France, 3 principaux laboratoires distribuent la toxine botulique : Merz ®, Allergan ® et Galderma ®. Chacun de ces laboratoires possède une toxine à utilisation « fonctionnelle » et un autre à utilisation « esthétique ». Attention, les concentrations des produits ne sont pas identiques entre les différents laboratoires.

Les produits habituellement utilisés sont des flacons de 50 UI pour Vistabel® et Bocouture® et 125 UI d’Azzalure® (on parlera d’unités Speywood dans ce cas).

Les dilutions : mise au clair

Les produits sont dilués avec du NaCl 0.9% injectable et non de l’eau stérile qui rendrait l’injection douloureuse. En fonction de l’effet et de la concentration voulue, la dilution peut varier. Cependant, nous conseillons de toujours utiliser la même dilution lors des premières séances d’injection, afin d’éviter une perte de temps ou des erreurs de manipulation. Rappelons que l’effet de la toxine est plus étendu, et donc moins précis, si on utilise une dilution plus importante, pour la même quantité de toxine. Au contraire, si on souhaite un effet très précis, on aura tendance à utiliser une un produit plus concentré (moindre dilution), afin de limiter la diffusion du produit dans des zones à risques proches.

Dilué avec 1.25 mL de sérum physiologique (AMM), on obtient, à partir d’un flacon de 50 UI :

• 4 UI de Vistabel® ou de Bocouture® par 0.1 mL

Toutefois, afin de gagner en précision il est possible d’utiliser la dilution ci-dessous :

Dilué avec 1 mL de sérum physiologique, on obtient, à partir d’un flacon de 50 UI :

• 5 UI de Vistabel® ou de Bocouture® par 0.1 mL

L’Azzalure® se dilue avec 0.63 mL de sérum physiologique (matériel fourni par le laboratoire). Dans ces 0.63 mL on retrouve donc les 125 UI d’Azzalure®, équivalent en terme d’efficacité clinique aux 50 UI de Bocouture® ou de Vistabel®.

Nous prendrons ici comme doses l’exemple de Bocouture® ou de Vistabel®. Il convient de multiplier par 2.5 les doses pour avoir l’équivalent Azzalure® (125/50=2.5).

Les outils

Pour l’injection, il est préférable d’utiliser des aiguilles à insuline de 0.5 ou 1mL de volume. En cas de patient très sensible, il est possible d’utiliser de la pommade Emla ® avant injection, mais ce n’est pas la règle pour les injections de toxine botulique, contrairement aux acides hyaluroniques.

Les plans d’injection

En fonction de la profondeur du muscle que l’on souhaite injecter, l’aiguille devra pénétrer plus ou moins profondément. Une connaissance parfaite de l’anatomie est donc nécessaire. Nous vous invitons à aller visiter notre section anatomie, qui contient de nombreuses dissections qui vous indiqueront les différents plans à respecter en fonction de la zone à injecter. De plus, nous reprenons ces informations dans la section applications cliniques ci-dessous.

Front

Les rides frontales peuvent être atténuées ou supprimées grâce à la toxine botulique. Le nombre de points d’injection dépend essentiellement de la hauteur du front et les doses utilisées sont souvent plus importantes chez l’homme que chez la femme.

L’examen clinique pré injection déterminera si un point médian doit être pratiqué. En effet, il ne faut pas oublier que le muscle frontal présente un diastasis médian, qu’il n’est donc pas nécessaire d’injecter dans la plupart des cas. En général, deux lignes suffisent, la plus basse étant située à au moins 3 cm du sourcil. En effet, en cas d’injection trop basse, l’effet « releveur du sourcil » du muscle frontal sera atténué et peut résulter en une chute de ce dernier. Environ 4 à 5 unités par point sont nécessaires, avec 5 points par côté.

L’injection doit être sous cutanée superficielle. Il ne faut pas aller jusqu’au contact avec le périoste.

Cas particulier, la présence d’une ride sus-sourcilière latérale : il est alors possible d’injecter latéralement le muscle frontal. Il peut en résulter une petite chute de la queue du sourcil, qui sera facilement atténuée par un point d’injection sous sourcilier latéral.

Glabelle

Les rides glabellaires sont créées par la contraction de 4 muscles : les corrugators (rides du lion) et les procerus qui sont entrelacés entre droit et gauche (rides horizontales). En principe, 5 points d’injection sont nécessaires au niveau glabellaire, avec 4 à 5 unités par points.

On utilise 2 points d’injection par muscle corrugator. Il est nécessaire de toujours respecter la diffusion centimétrique de la toxine, et donc se mettre 10 à 12 mm au-dessus et en dedans du rebord orbitaire. Le simple respect de cette règle évite la diffusion de la toxine au muscle releveur de la paupière supérieure et aux muscle oculomoteurs, dont la conséquence et certes réversible mais très invalidante pour le patient. Les points d’injection des corrugators sont profonds, au contact du périoste pour le point le plus médian, superficiel sous-cutané pour le point le plus latéral. Concernant l’injection du procérus, elle est également profonde. Le risque de diffusion latérale est quasi nul.

Partie latérale de l’orbite

L’injection des rides de la patte d’oie constitue l’indiction majeure du muscle orbiculaire orbitaire. 3 à 4 points d’injection sont utilisés par cotés. Il est là aussi nécessaire de respecter la marge de sécurité centimétrique par rapport au rebord orbitaire. Des points de 2 à 4 UI  unités sont utilisés. Du fait de la finesse de la peau et de l’absence de tissus graisseux sous cutané à ce niveau, l’injection doit être très superficielle, faisant apparaitre une « papule » à l’injection.

Il est possible de relever la queue du sourcil par la toxine botulique. Dans la région de la queue du sourcil, l’orbiculaire (muscle abaisseur du sourcil) ne présente pas de muscle antagoniste. L’utilisation d’un point de 2 unités est suffisante.

Tempe (Hors AMM)

Il y a peu d’indication d’injection de toxine botulique au niveau de la tempe. On retrouve parfois un muscle orbiculaire orbitaire particulièrement développé latéralement, avec des rides de la patte d’oie très latéralisées, mais les injections dans la zone de la tempe sont dominées par les fillers.

Ovale et cou (Hors AMM)

L’amélioration de l’ovale en toxine botulique est hors AMM. Les injections ne doivent pas être réalisés par des débutants en raison des risques qu’elles représentent.

En injectant les muscles abaisseurs du bas visage (DAO, platysma), il est possible d’améliorer l’ovale du visage. Le DAO s’injecte latéralement et inférieurement vis-à-vis du muscle orbiculaire de la bouche (2 UI). Le risque est la diffusion de toxine botulique dans les muscles proches du DAO, notamment le muscle grand zygomatique, l’orbiculaire de la bouche et le DLI. Cela entraînerait un sourire asymétrique, ou encore une incontinence labiale.

L’injection des cordes platysmales a supplanté la réalisation de pexies aux autres liftings cervicaux médians.  Plusieurs points de 2 unités sont utilisés, étagés de 2 à 3 cm, à la partie paramédiane du platysma cervical. Ne jamais injecter au niveau médian en pré-laryngé, et l’injection est toujours très superficielle.

Les rides cervicales horizontales sont des rides de froissement, différentes des rides superficielles liées à la contracture musculaire (tout comme les rides frontales verticales, dites rides de l’oreiller). Les injections de toxine botulique ne sont pas efficaces sur ces rides. Elles ne doivent donc pas faire l’objet d’un traitement spécifique, mais peuvent être traitées efficacement par des injections d’acide hyaluronique ou de mésothérapie.

L’injection dans les muscles masséters permet de diminuer l’effet carré du visage par hypertrophie du masséter. 25 à 50 unités par cotés sont nécessaires.

Pommettes, joues (Hors AMM)

L’injection du muscle risorius, superficielle, permet de diminuer les ridules jugales situées latéralement aux commissures labiales, rides dites « en parenthèses ». 1 point de 2 unités est conseillé.

Le risque est la diffusion du produit vers le muscle grand zygomatique et entraînera un raccourcissement du sourire. Cette injection est toutefois déconseillée aux débutants.

Nez (Hors AMM)

Deux points d’injection sont majoritairement utilisés au niveau du nez :

• En cas de présence de bunny lines, liées au muscle transverse du nez, l’injection de 2 unités par coté permet d’atténuer ces rides
• L’injection dans le muscle depressor septi nasi permet d’éviter la chute de la pointe au sourire.

Point d’injection plus rare, celui du muscle dilatateur des narines permet de diminuer l’effet « narines dilatées ».

Lèvres, menton (Hors AMM)

Les injections de toxine botulique dans la zone péribuccale doivent être prudentes et mesurées. Les fonctions de communication, d’expression, d’alimentation de cette zone sont importantes et ne doivent pas être perturbées.

L’injection dans le muscle mentalis permet de diminuer l’effet peau d’orange en injectant en 1 ou 2 points de 2 unités de toxine.

Les injections dans le muscle orbiculaire oris sont déconseillées dans les premiers temps. L’utilisation de produits de comblement est préférable, si on maîtrise l’anatomie de l’artère faciale.

Risques de toxicité et interactions médicamenteuses

Il n’existe pas de risque de toxicité ou de botulisme inhérents à l’utilisation de toxine botulique. Les doses toxiques de Toxine Botulique de type A sont 50 fois plus élevées que celles utilisées en thérapeutique.

En revanche, il convient de toujours s’assurer de l’absence de contre-indications avant d’utiliser de la toxine botulique :

• Présence d’hypersensibilité à l’un des composants,
• Grossesse et allaitement
• Maladies de la transmission neuro musculaires (Sd de Lambert-Eaton, myasthénie)
• Infection au point d’injection

Il faut également connaitre les interactions médicamenteuses. Certains ont des effets potentialiseurs de la toxine botulique : les aminosides, la ciclosporine, la D-Penicillamine, la tiopronine.

Attention également aux patients traités par anti agrégeant ou anticoagulants, le risque d’hématome est accru chez ces patients.

Complications liées à l’injection

Erythème, oedème et ecchymoses sont rares et peuvent être contrôlés par une petite compression locale. Attention toutefois à ne pas faire diffuser le produit, notamment en zone péri orbitaire. L’arrêt des traitements anti agrégeant ou anticoagulants est, si possible, préférable.

Les douleurs restent rares et tolérables. Attention à utiliser du sérum physiologique et non pas de l’eau stérile.

Complications liées à une mauvaise utilisation du produit

La diffusion

Aux doses normalement utilisées, la diffusion du produit est d’environ 1 cm. Il est donc impératif de respecter cette zone de diffusion, notamment en zone périorificielle.

Dans le tiers supérieur du visage, la diffusion au muscle releveur de la paupière donnera un ptosis et aux muscles oculomoteurs une diplopie. Si ces complications sont transitoires, elles sont néanmoins très gênantes pour les patients. L’effet Méphisto est dû à une contraction trop importante de la partie latérale du muscle frontal. Il est engendré par une atténuation des muscles adjacents. On le corrige aisément par une injection de toxine botulique dans la partie latérale du muscle frontal. La chute du sourcil est due à une injection trop proche du rebord orbitaire dans le muscle frontal. Il est nécessaire de respecter les 3 cm préconisés en sus sourcilier.

Dans le tiers inférieur du visage, les injections de toxine en zone péribuccale doivent être prudentes en raison des multiples fonctions dévolues à cette zone anatomique : parole, expression et alimentation. Une diffusion au muscle orbiculaire oris ou au DLI doivent être évitées.

Insuffisance de traitement

« Less is more ». Il vaut toujours mieux prévoir 2 séances d’injection que trop injecter d’un coup et se retrouver avec un effet indésirable. Toujours prévenir le patient de la possibilité d’une 2^e séance, pour compléter le geste ou harmoniser le résultat.

Il est possible, et parfois recommandé, de combiner la toxine botulique avec les acides hyaluroniques. Ces deux produits possèdent des effets différents mais complémentaires.

Habituellement, on utilise la toxine botulique avant l’acide hyaluronique, afin de lisser et affaiblir les contractions musculaires. Lorsque l’effet de la toxine s’est installé, on va injecter notre acide hyaluronique qui se « posera » sur des muscles reposés.

C’est par exemple le cas pour le menton : si vous avez besoin d’augmenter la projection mentonnière, vous allez dans un premier temps décontracter le muscle mentalis, puis 3 semaines après procéder à votre injection d’acide hyaluronique.

D’autres zones se prêtent également facilement à un traitement combiné : le front, le nez, les rides péribuccales. Si vous n’êtes pas à l’aise avec les injections de toxine botulinique en péri-buccal, un traitement bien mené avec de l’acide hyaluronique sera bien entendu efficace également.